[별지 제1호서식]

(앞쪽)

제 호

처리기간

시체ㆍ유골

□매장

□화장

신고서

즉시

※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.

사망자

성 명

홍○○

주민등록번호

200201-1000000

주 소

 000구 ○○동 XX번지

사망장소

000구 ○○동 XX번지

사망사유

사망연월일

2009. 8. 7.

매장 또는

화장 장소

000구 □□동 ○○번지

분 묘 설 치

연 월 일

2009. 8. 10.

신고인

성 명

홍길동

주민등록번호

600301-1000000

사망자와의

관 계

자

주 소

000구 ○○동 XX번지

전화번호

999-1111

「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장)신고합니다.

. . .

신고인 홍길동 (서명 또는 인)

귀하

※ 구비서류(화장신고의 경우만 해당합니다)

「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서

제 호

시체ㆍ유골

□매장

□화장

신고증명서

※ □에 √를 기재하시기 바랍니다.

사망자

성 명

주민등록번호

-

주 소

사망사유

사망연월일

. . .

신고인

성 명

주민등록번호

-

사망자와의

관 계

주 소

전화번호

「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다.

년 월 일

시ㆍ도지사, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 󰃡

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))